Звіт про реалізацію проєкту
_____________________________________________________________________ 
(назва проєкту)
в рамках обласної програми «Бюджет участі Полтавської області на 2017 – 2020 роки»
у ___________ році
№
з/п	Реєстр.
номер	Назва проєкту, місце розташування	Загальна вартість проєкту,
тис. грн.	Обсяг фінансування, тис. грн	Виконані роботи	Отриманий результат	
			Очікувана	Фактична	
Обласний бюджет	
Бюджет місцевої ради			
					План	Факт	План	Факт			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

 (відповідний звітній період)

Голова _________________ _________ ради (або сільський, селищний, міський голова)

_____________________________       _____________________________
             (підпис, печатка)                  (прізвище, ім’я, по батькові)                
„ __ ”  ______________ 20__ р.

____________________________________________________________________
 (прізвище, ім’я, по батькові телефон для зв’язку відповідального виконавця (заповнюється обов’язково)